《中国核能行业智库丛书（第四卷）》已完成出版发行，这是一本发产业先声的智慧文萃，是行业专家们从不同角度、不同深度对产业前途命运进行思考的思想文库。自2021年12月起，协会微信公众号将精选大部分文章与广大读者共享。今天推出的是核电建设与运营管理板块文章《海阳核电站仪控专业人因绩效提升探索与实践》。

宋中平

高级工程师，长期从事核电厂的经验反馈管理工作。

《海阳核电站仪控专业人因绩效提升探索与实践》

1 概述

海阳核电站一期项目两台 AP1000 机组，于 2018 年 6 月份开始装料，2019 年1 月份陆续实现商运。海阳核电站采用人因事件分层管控的策略，营造“透明、公开、提升”的核安全文化氛围，鼓励各部门 / 处室主动申报三级人因事件。自装料以来，人因事件总计 86 起，导致电厂一级人因时钟重置的事件 6 起，其中有 2 起造成了非计划停机（见图 1）。

图 1 海阳核电站装料后人因事件统计图

截至 2020 年 6 月，中国大陆地区有 49 台核电机组均采用或确定采用全数字化仪控系统。据不完全统计，2019 年上报国家核安全局的中国运行核电站运行事件 30 起，其中仪控专业相关占 40%，主要包括设备功能故障、设计缺陷、程序规程不足、人因失误等方面，仪控人因失误 5 起，占仪控类事件的 42%。

作为核电站的眼睛和中枢神经系统，仪控系统安全可靠运行是核电站机组稳定运行的重要因素，降低仪控人员人因失误是一项长期且重要的攻坚目标。

2 人因事件发生后电站的响应

根据海因法则，每一起严重事故背后，必然有 29 次轻微事故，300 次未遂先兆，以及 1 000 起事故隐患。每一次人因事件的发生，都必须引起管理层的高度重视。海阳核电站人因管理体系也经历了从无到有的过程。

2.1外部评估

借助 WANO 人因绩效技术支持活动和季度绩效观察活动，收到 7 个改进推荐建议，主要包括：尽快建立人因绩效审查委员会的运作流程、对人因事件趋势进行跟踪等、提高电站人员对并行验证和同行监护的准确性理解与执行。

核能行业协会对电站生产领域开展专项评估（对人因管理领域提出的评估结论），在人因绩效方面评价如下：电站缺少人因管理顶层大纲及部分程序，人因事件的分析以及纠正行动的制定及跟踪落实存在不足，不利预防人因事件的重发；电站对于导致人因失效的管理因素分析不够重视；电站部分工前会未能有效召开，部分人员在使用程序、监护、三向交流等防人因失误工具的使用存在不足，可能会导致人因事件的发生；电站对于部分现场工作过程监督、观察指导效果不理想以及培训不足。

2.2电站人员绩效体系建立

电站编制发布《电站绩效改进管理大纲》《人员绩效管理》《人因事件时钟管理》《工作观察》《组织绩效管理》等一系列程序，改进电站对人因失误的管理，提高人员绩效，以期降低人因事件发生频度。

2.3落地计划

电站制订年度《核安全文化提升计划》，将人员绩效的提升作为专项工作，制定措施，持续改进。包括对核安全文化特殊性的认识、责任心建设、程序质量提高、人员技能提升、质疑报告机制、经验反馈落地等多方面进行了专项部署。

3 仪控专业对人因事件采取的管理措施

自机组首次装料以来，海阳核电站仪控维修专业在处室成立初期发生了两起三级人因时钟置零事件（2019 年 3 月 31 日火灾报警系统年度试验中规程执行错误导致厂变 A 区消防雨淋阀误动，2019 年 4 月 17 日 2 号机厂用水系统泵联启试验期间点强制错误），这两起事件发生的根本原因是未严格执行程序、未有效使用“自检”和“监护”等防人因失误工具。

以这两起人因事件原因分析为契机，仪控维修处从标准与期望的建立与传达、工单计划管理与预警、现场过程监督控制、人员技能提升、经验反馈、持续优化等方面开展了相关工作。

3.1树立人员行为规范期望与标准

3.1.1开发编制《仪控维修人员行为规范》

基于仪控设备现场维护操作的基本原理、操作要求与特点，在遵守公司的相关管理要求基础上，结合同行核电运行维护经验，充分结合防人因失误工具，分批次组织编制了仪控典型作业的行为规范，分为通用管理类、就地仪表设备、机柜及上层作业、专业特有作业四类，共计 32 份。

3.1.2开发编制仪控专项应急预案

对于现场重要仪控设备的操作运维，提前做好准备，进行桌面推演与充分风险分析，编制专项方案。对关键重要仪控系统 / 设备的典型故障消除，编制纠正性维修规程。

3.1.3常见操作，生效专项管理程序

《仪控点强制及 Tuning 参数执行过程管理》对于仪控点强制及 Tuning 参数的修改过程、需求提出、点强制的执行提出了明确的管理要求。规定关键步骤包括：执行点强制时，需一人执行，一人监护；使用三段式交流；重要点或比较容易混淆的点，执行人和监护人使用字母谐音表达法。

3.2工作过程监督控制

3.2.1开工前严把技术关

计划人员提前识别中高风险，对开工窗口、工前会人员、监督人员进行提前安排通知；合作伙伴（承包商）工单准备需经业主校核并逐步实现全部由业主准备；业主人员进行现场见证开工并参加工前会，工作完工后合作伙伴必须通知业主人员确认。各专业组 / 承包商早会时必须学习经验反馈，并对当天开展的工作进行安全提醒，对涉及的关键步骤风险需逐项讨论并记录在安全活动记录本中，所属科长审核。

3.2.2开工现场分重点分层次监督

对于周期执行并已经充分识别风险、经过验证的中高风险工作，由科长或授权人在现场进行监督；对于未验证过的中风险工作，科长至现场监督；对于未验证过的高风险工作，处长至现场监督；对于涉及多地点现场工作，如信号点强制、隔离范围内设备操作或工作结果确认，每个工作地点需配置 2 人以上进行工作步骤互检；涉及设备操作失误会导致安全后果的，必须安排 2 名人员，其中一人操作一人监护，禁止单人无监护操作设备；对于可能带来机组重大安全隐患的操作，工作组需另行安排人员进行独立验证。

3.2.3完工后充分经验反馈与总结

在现场监督过程中，重点关注工作文件包、工前会、现场作业行为规范等方面， 对可能出现的隐患进行及时纠正，并将问题反馈至各科室；经验反馈案例有效应用于各类现场工作中，广泛应用于工单准备、工前会、程序优化、PMCR 等实际工作中，起到了良好的效果。

3.3培训 + 技能提升

定期按要求参加公司的防人因失误相关培训；开发仪控防人因工具——重点使用矩阵图（见表 1），并强化在现场验证使用。

表 1 防人因工具——重点使用矩阵图（仪控维修）

3.4建立绩效指标考核体系

结合公司在生产领域开展的绩效考核管理，针对仪控专业的实际情况， 建立了一个涵盖承包商在内的绩效考核指标管理体系，每月进行评分（百分制），并在处内公示。主要涵盖以下内容：核安全、维修与物资、技术与配置管理、保健物理、安全与保卫、工作控制、培训与绩效管理、信息文档管理共计 42 项指标。

4 实施效果评价

发布《仪控维修处绩效提升》管理程序后，三个月后仪控专业进入人因绩效提升阶段，通过每个月开展的工作观察、自评估、经验反馈、外部检查、对标及人因时钟重置等措施和方法，最终反映在绩效考核指标上（见图 2、图 3）。

图 2 人因绩效 TOP3 趋势

自 2019 年 10 月开始，人员绩效有逐渐向好发展趋势。2020 年海阳两台机组首次大修，仪控专业共完成工包 2 509 项，包括仪控类核安全监督定期试验 466 项，非核安全监督的定期试验 124 项，均未出现人因事件。

图 3 绩效考核指标

5 管理实践分享和思考

从海阳核电站仪控维修专业的管理实践来看，做好本专业人因绩效管理工作， 有以下几点体会。

（1）一个团队人因绩效反映的是团队总体核安全文化建设水平，要求员工做到减少人因失误，降低事件后果的前提是：整个团队要有最基本的核安全文化素养，从工作准备开始自觉和熟练地运用防人因失误工具；而要做到这一点，人员行为规范的有力执行实施是关键。

（2）管理体系的正常运作是成功的保障。每季度开展一次质保体系自评价活动，检查评价本处室在质保大纲及程序执行、人员履职方面的情况和执行效果，根据自评价结果制定后续纠正行动。

（3）时刻关注行业内同行的经验反馈，高度重视经验反馈实效性。目前已汇编仪控专业的经验反馈三册 300 多个案例，有效应用于各类现场工作中，取得了良好的效果。筛选高匹配度的外部经验反馈案例，深度挖掘分析，举一反三，重要问题建立专项预案。

（4）定期开展处室绩效改进小组讨论会，对本处室绩效改进开展情况进行综合评估，对照 WANO PO&C 文件中的验收准则、公司管理期望以及行业卓越实践， 查找出失效的行为，明确处室绩效改进聚焦 TOP3 问题。

（5）现场工作充分的预演与风险分析。质疑、质疑再质疑，针对现场作业进行充分的作业风险识别，充分利用模拟体演练、模拟机预估、同行经验借鉴、桌面静态推演、多专业综合评估等方式，制定风险措施，保守决策，纵深防御，安排合理可行的作业窗口，将可能导致事件发生的因素消除在萌芽状态。

6 结束语

通过搭建人员绩效标准架构，改进防人因失误管理，找出人员绩效差距，开发并采取有效纠正措施，降低人因失误概率，是实现核电站人员绩效提高的重要手段。在借鉴国际国内同行的通用做法和经验的基础上，结合电站自身组织与个人行为的特点，开发有效的方法并落地执行，是人员绩效得以动态优化改进的关键。在人员绩效改进探索与实践的道路上，追求卓越，永无止境。

（本文刊载结束）